Pelaajan nimi:		_________________________________________
Pelaajan henkilötunnus (täyd.):_________________________________________ (lisenssiä varten)
KoPassa pelaavan sisaruksen tiedot: ___________________________________ (lisenssialennusta varten)
Joukkueen tunnus:	_________________________________________
Ruoka-aineallergiat:	_________________________________________
Oletko pelannut jalkapalloa aikaisemmin? Jos olen niin missä seurassa ja kauanko?
		_________________________________________
Muita asioita, joita joukkueen valmentajan/huoltajan olisi hyvä tietää peleissä/harjoituksissa: (esim. astmapiipun käyttö, migreenilääkitys yms.)
		________________________________________
		________________________________________	

Huoltaja 1:
Huoltajan nimi:	_______________________________________
Huoltajan osoite:	_______________________________________
Huoltajan puh.nro:	_______________________________________
Huoltajan sähköposti:	_______________________________________

Huoltaja 2:
Huoltajan nimi:	_______________________________________
Huoltajan osoite:	_______________________________________
Huoltajan puh.nro:	_______________________________________
Huoltajan sähköposti:	_______________________________________
Annan suostumukseni pelaajan nimen ja kuvien käyttöön jalkapallotoiminnan julkaisuissa (lehdet ja Internet)
KYLLÄ		EI
Päivämäärä: ____/_____201__
Huoltajan allekirjoitus:___________________________________________